اختلالات اضطرابي از جمله شايعترين اختلالات روان پزشكي در ايالات متحده و ساير جمعيت هائي است كه مورد مطالعه قرار گرفته اند. به علاوه مطالعات مكرراً نشان داده اند كه اين اختلالات بيماري قابل ملاحظه، استفاده زياد از خدمات مراقبت بهداشتي و اختلال كاركرد بيش از حد ايجاد مي كنند. مطالعات اخير حاكي است كه اختلال اضطرابي مزمن ممكن است ميزان مرگ و مير مربوط به اختلالات قلب و عروق را بيشتر كند. در حال حاضر درمان هاي قابل وصول براي اختلالات اضطرابي از مؤثرترين درمان ها در رشته روان پزشكي است. رويكردهاي فارماكولوژيكي، شناختي- رفتاري و روان پويشي تماماً در مقابله با اختلالات اضطرابي مفيد تشخيص داده شده اند. يك وجه بسيار جالب ديگر اختلالات اضطرابي تأثير متقابل فوق العاده عوامل ژنتيك و تجربي است. در عين حال كه شك نيست ژن هاي نابهنجار شخص را نسبت به حالات اضطرابي بيمار گونه مستعد مي سازند، قرائن به وضوح حاكي است كه رخدادهاي تروماتيك زندگي نيز در سبب شناسي اهميت دارند.[1] تعريف اختلالات اضطرابي: «اختلالهاي اضطرابي شامل اختلالهاي است كه در آنها يا اضطراب نشانه اصلي اختلال است يا اضطراب وقتي تجربه مي شود كه شخص نتواند از موقعيتهاي ترس آور معيني دوري كند يا آن كه شخص سعي كند در برابر ميل به انجام دادن شعائر معين و يا فكر كردن به انديشه هاي سمج مقاومت كند. [2] «اختلالهاي اضطرابي شامل اختلالاتي هستند كه در آنها اضطرابي مشخصه اصلي باليني را تشكيل مي دهد و به سه مقوله تقسيم مي شوند؛ در دو مقوله نخست اضطراب بر موقعيت هاي مشخص و دقيقي متمركز مي كند، مواجه هستيم». [3] مشكلات اصلي مبتلايان به اختلالهاي اضطرابي، احساس اضطراب يا عصبي بودن است كه به نظر مي رسد توجيه منطقي ندارند. فرد مي تواند تفكر و استدلال يكپارچه و منسجمي داشته باشد و معمولاً نخستين كسي است كه متوجه بي معنا بودن ترس خود مي شود.[4] در حد خطوط كلي مي توان گفت كه اختلالهاي اضطرابي به مجموعه اي اختلالها پوشش مي دهند كه اضطراب يكي از نشانه هاي اصلي آن هاست. وجه مشترك اين اختلالها، رنج رواني و بخصوص حالت اضطرابي است كه به صورت محض يا همراه با نشانه هاي ديگر، متجلي مي شود. بنابراين با در نظر گرفتن موضع گيريهاي مختلف متخصصان در اين زمينه و همچنين با توجه به وجه مشترك اين اختلالها، مي توان پذيرفت كه هر اختلالي كه نشانه اصلي آن اضطراب است، خواه اين اضطراب حاد يا پراكنده و مبهم آشكار شود، خواه مزمن يا متناوب باشد، خواه به موقعيتهاي معين وابسته باشد يا آن كه در موقعيتهاي متنوع بروز كند، مي تواند در قلمرو اختلالهاي اضطرابي قرار گيرد. [5] تاريخچه اختلالات اضطرابي: تا سالهاي اخير، اختلالهاي اضطرابي، «اختلالهاي بدني شكل» و «اختلالهاي تفرقي» را در مقوله روان آزردگيها قرار مي دادند. اين اصطلاح در قرن هجدهم توسط پزشك اسكاتلندي، ويليام كولن به كار برده شده بود و يك اختلال عصب شناختي را كه به انواع متعددي از اختلالهاي رفتاري منجر مي شد، مشخص مي كرد. [6] تقريباً يك قرن پيش، زيگموند فرويد اصطلاح نوروز اضطراب را ابداع كرد كه به اعتقاد او از ليبيد و مهار شده ناشي مي شود. به عبارت ديگر، افزايش فيزيولوژيك در تنش جنسي برابر در ليبيدو، معرف ذهني آن رويداد فيزيولوژيك، منجر مي شود. اختلالات اضطراب شديد مربوط به سد شدن ليبيد و مشتمل است بر نوروزهاي نورآستني، خود بيمار انگاري و اضطراب كه همه آنها از ديدگاه فرويد واجد اساس زيست شناختي بودند. [7] اين نظريه فرويد به صورت گسترده اي مورد پذيرش قرار گرفت و مبناي طبقه بندي رو آن آزردگي ها را در طبقه بندي تشخيصي و آماري انجمن روانپزشكي آمريكا (DSM-II) تشكيل داد. ولي در طول ساليان دراز، بسياري از آسيب شناسان رواني كارآيي مفهوم روان رنجوري را زير سؤال برده اند، چرا كه اين مفهوم آن قدر گسترده شد كه استفاده از آن به عنوان يك مقوله تشخيصي بي معني است. گذشته از اين، داده ها اين پيش فرض را كه تمام بيماراني كه بر چسب نوروتيك خورده اند، مشكلات يا مجموعه نشانه هاي مشتركي دارند، حمايت نمي كنند. [8] در دهه هاي اخير، نظريه پردازان مختلف و بخصوص نظريه پردازان رفتاري نگر، به مخالفت با اين ديدگاه پرداخته اند. انتقاد اصلي آنها متوجه اين نكته است كه روان آزردگي به گستره اي وسيع تر از آنچه در وضع كنوني، تحت عنوان اختلالهاي اضطرابي، مشخص مي شود پوشش مي دهد. به عنوان مثال، در آنچه اختلال تبديل ناميده مي شود، اختلالي كه مبين از دست دادن غير ارادي پاره اي از كنشهاي حسي يا حركتي است، فرد به هيچ وجه دچار حالت درماندگي نمي شود، در صورتي كه از ديدگاه روان- پويشي، اين تبديلها به عنوان مكانيزهاي دفاعي اضطرابي تلقي مي شوند، موضعي كه به رغم تبيين بازخورد بي تفاوتي تمام يار اين بيماران، جنبه استنباطي دارد و به داده هاي قابل مشاهده مبتني نيست. در حالي كه يك نظام طبقه بندي قابل اعتماد نمي تواند بر استنباط متكي باشد.[9] به منظور اجتناب از هر گونه سوء تفاهم، در مطالب كه ذكر خواهد شد، ابتدا به ارائه تعاريف و بررسي اضطراب خواهيم پرداخت و سپس طبقه بندي و توضيحات تكميلي اختلالهاي اضطرابي را مطرح خواهيم كرد. اضطراب: تقريباً همه افراد آدمي احساس تنش، ناراحتي و يا انتظار وقوع رويدادهاي ناگوار را تجربه كرده اند. اضطراب نقش مهمي در بررسي روانشناسي افراد نابهنجار ايفا مي كند. زيرا كمتر كسي هفته اي از زندگي اش را بدون وجود هيجاني كه آن را اضطراب مي خوانيم سپري مي كند. اما دوره هاي كوتاهتر اضطراب يك فرد عادي را به ستوه مي آورد، از نظر شدت و مدت با اضطرابهايي كه فرد مبتلا به اختلال اضطرابي از آن رنج مي برد، نه قابل مقايسه است و نه به آن اندازه توانكاه. [10] اضطراب هشداري براي تهديد بروني يا دروني است و كيفيت نجات دهنده زندگي را دارد. در سطحي پايين تر، اضطراب هشداري براي آسيب بدني، درد، درماندگي تنبيه احتمالي و ناكام ماندن نيازهاي اجتماعي و جسمي، جدائي از افراد محبوب، تهديدي براي مقام و موقعيت و بالاخره تهديد يكپارچگي و تأمين شخص است. [11] تاريخچه اضطراب: اضطراب جزء هيجانهايي است كه بيش از همه مورد مطالعه قرار گرفته است و نظريه هاي بسياري در مورد آن مطرح شده است. در اين ميان نظريه هايي كه بر پايه موارد باليني مطرح شده اند جايگاه خاصي دارند. برخي اضطراب را يك هيجان شامل درماندگي مي دانند كه براي آن منبع مشخصي وجود ندارد. [12] در خلال قرن نوزدهم كساني را كه به رغم سلامت ظاهري جسماني، داراي رفتارهاي انعطاف ناپذير و خود – تخريب گر بودند، با عنوان «روان آزرده» متمايز مي كردند و اين گونه تصور مي شد كه اين اشخاص از نارساكنش وري ناشناخته اي رنج مي برند. سپس در جريان سالهاي پاياني قرن نوزدهم و آغاز قرن بيستم، ديدگاه مبتني بر پديد آيي زيست شناختي روان آزردگي، جاي خود را به ديدگاه فرويدي مبتني بر پديد آيي روانشناختي داد.[13] فرويد از نخستين كساني بود كه اضطراب را داراي اهميت فراواني شمرد. وي بين اضطراب عيني و اضطراب روان رنجور تمايز قائل شد، به اين ترتيب كه اولي را پاسخ واقع بينانه در برابر خطر بروني و همسان با ترس و دومي را اضطرابي كه ريشه در يك تعارض ناهشيار درون دارد محسوب كرد. در اضطراب روان رنجور چون تعارض خود يكامر ناهشيار است بنابراين آدمي سبب اضطرابش را نمي داند. [14] فرويد اصطلاح روان آزردگي را به معناي ديگري به كار برد و بر اين نكته تأكيد كرد كه اين اختلال از علل جسماني ناشي نمي شود، بلكه ريشه در اضطراب دارد. بدين معنا كه وقتي خاطرات و اميال سركوب شده ناهشيار كوشش مي كنند تا از سطح ناهشياري به سطح هشياري راه يابند، اضطراب و يا دفاع عليه آن قلمداد مي شوند. [15] انتقادهاي زيادي به اين نظريه ورد آمده است. پاره اي از مؤلفان، اضطراب را مانند هوش، سازه اي استنباطي مي دانند كه براساس گزارشهاي فاعلي، رفتارهاي اجتنابي و لايم فيزولوژيكي سنجيده مي شود. در حالي كه هنوز درباره شيوه هاي سنجش اين نشانه هاي اضطرابي و چگونگي بروز آنها در افراد متفاوت، اتفاق نظر وجود ندارد.[16] از اينجاست كه به كار بردن اصطلاح كلي اضطراب، بدون مشخص كردن معناي خاصي كه از آن برداشت مي وشد و بالاخره بايد گفت كه اضطراب را نمي توان در قلمرو آنچه تحت عنوان روان آزردگي مشخص مي شود، محدود كرد. را چرا كه چنين احساسي نه تنها در افراد بهنجار وجد دارد، بلكه بيماران افسرده، روان گسسته هم از اين حالت رنج مي برند، اين جنبه گسترده اضطراب نيز مشكلات بيشتري را در راه فراهم كردن ضوابط تشخيصي، ايجاد مي كند.[17] تعريف اضطراب: با وجود آن كه درباره معنا و منابع اضطراب بررسيهاي نظري فراواني از نظر فلسفي و ديني وجود داشته است، اما اغلب اين افتخار نصيب فرويد مي گردد، زيرا تصور مي كنند كه او نخستين كسي است كه اين پديده را مورد بررسي قرار داده است. اضطراب در معني لغوي يعني: «پريشان شدن، جنبيدن، لرزيدن، آشفتگي، بي تابي، بي آرامي». [18] «اضطراب عبارت است از واكنش فرد در مقابل يك موقعيت ضربه آميز، يعني موقعيتي كه زير تأثير بالا گرفتن تحريكات اعم از بيروني يا دروني واقع شده و فرد در مهار كردن آنها ناتوان است» [19] «اضطراب به منزله حالت هيجاني توأم با هشياري مستقيم نسبت به بي معنايي، نقص و نابساماني جهاني است كه در آن زندگي مي كنيم».[20] «اضطراب يك احساس منتظر، بسيار ناخوشايند، اغلبي مبهم دلواپسي است كه اغلب با علايم دستگاه اتونوم همراه مي گردد: مثل تنگي نفس، تعريف و غيره» [21] «اضطراب پيش بيني حاكي از نگراني خطري در آينه يا بداقبالي، همراه با يك احساس ملايم يا علايم جنسي تنش. كه كانون خطر پيش بيني ممكن است دروني يا بيروني باشد».[22] در يك جمع بندي كلي، شايد بتوان اضطراب را به عنوان احساس رنج آوري كه با يك موقعيت ضربه آميز كنوني يا با انتظار خطري كه به شيء نامعين وابسته است، تعريف كرد. در واقع، به جز در پاره اي از نظريه هاي رفتاري نگر، از اصطلاح اضطراب معمولاً معناي وسيع تر از آنچه با تجربه هاي رنج آور فرد مرتبط است، استنباط مي شود. به عبارت ديگر، اضطراب مستلزم مفهوم نا ايمني يا تهديدي است كه فرد منبع آن را به وضوح درك نمي كند.[23] نظريه مكاتب در مورد اضطراب: اغلب نظريه هاي بدست آمده اضطراب كه در مورد انسان مطرح شده بر پايه مطالعات حيواني، از تجارب آزمايشگاهي به ويژه آنهايي كه بر پايه نورفيزيولوژيكي است، بدست آمده است. [24] الف) نظريه زست شناختي: همانطور كه گفته شد نظريه هاي زيست شناختي در مورد اضطراب از مطالعات پيش باليني روي مدل هاي حيواني اضطراب، مطالعه روي بيماراني كه در آنها وجود عوامل زيست شناختي حتمي بود، معلومات فزاينده در مورد علوم اعصاب پايه، و اثر داروهاي روان درمان بخش حاصل شده اند. يك قطب اين تفكرات اين فرض را مسلم مي شمارد كه تغييرات زيست شناختي قابل سنجش در بيماران مبتلا به اختلالات اضطرابي حاصل تعارض هاي روانشناختي است، قطب ديگر چنين فرض مي كند كه رخدادهاي زيست شناختي قبل از تعارضهاي روان شناختي پديد مي آيند: هر دو موقعيت ممكن است در افراد خاص وجود داشته باشد، و طيفي از حساسيت هاي زيست شناختي ممكن است بين افرادي كه علائم اختلالات اضطرابي دارند موجود باشند. [25] به طور كل نظريه هاي فيزيولوژيك و نوروفيزيولوژيك در زمينه اضطراب بيشتر به اين موضوع پرداخته اند كه چه بخشهايي از دستگاه اعصاب مركزي در هيجان ها و خصوصاً در ترس و اضطراب و وحشتزدگي در گيرند. نظريه فيزيولوژيك گري (1982 و 1987) بيشترين سهم را در توضيح اضطراب دارد. گري بر خلاف پانكسيب (1981) كه نظام جنگ و گريز را مطرح مي كند، نظام بازداري رفتار را به عنون پايه اضطراب در نظر مي گيرد. نظام بازداري رفتار، رفتاري را سركوب مي كند كه نتيجه نامطلوبي در پي خواهد داشت. وي پايه اضطراب را منطقه سپتور هيپو كامپ در نظر مي گيرد كه بين شناخت و هيجان نقش ميانجي دارد. وي همچنين روي فرانكنيهاي اين منطقه به قطعه پيشاني و ترشح منو آمينر ژيكهاي مركز رسان از ساقه مغز متمركز مي شود. نظريه گري به تحقيقاتي كه در زمينه داروهاي ضد اضطراب انجام داده است، وابسته است. [26] ب) نظريه روان تحليل گري با كارهاي فرويد شروع مي شود و از زمان او تا به حال تحول بسياري ندشته است. با اين حال نظريه وي مخصوصاً در موقعيتهاي باليني و كاربردي هنوز مفيد به نظر مي رسد. فرويد دو نظريه در مورد اضطراب مطرح كرده است. در هر دو نظريه اضطراب را يك پديده روزمره و راهي براي توضيح روان آزردگي قلمداد مي كنند. اضطراب روزانه، اضطراب واقعي است كه از موضع هاي عيني سرچشمه مي گيرد. اين نوع اضطراب همان ترس است، اضطراب روان آزرده وار ممكن است به شكل اضطراب شناور، هراس يا حملات وحشتزدگي بروز يابد. فرويد در نخستين نظريه خويش اضطراب را به عنوان ليبيدوي تغيير شكل يافته در نظر گرفت، تغيير شكل كه از طريق سركوبي حاصل مي شود. بنابراين اگر فرد با سركوبي از ارضاي برخي غرايز منع مي شو، اين سركوبي اضطراب را در پي خواهد داشت. در دومين نظريه، فرويد رابطه اضطراب سركوبي را معكوس مي كند و تجربه اضطراب را به عنوان علت سركوبي مطرح مي كند. در اين نظريه يا ناشي از يك خطر بالقوه است يا ناشي از برداشتي است كه من با در نظر گرفتن واقعيت به آن مي رسد. تهديد نامطلوبي كه من استنباط مي كند به اضطرابي منجر مي شود كه سركوبي را در پي خواهد داشت و در واقع سركوبي راهي براي كاهش اضطراب مقابله با خطر است. [27] وقايعي كه فرويد آنها را در به وجود آوردن اضطراب نخستين مهم تلقي مي كند، عبارت اند از: ضربه به هنگام تولد، فقدان يا ترك احتمالي مادر، تكانه ها يا تهديدهاي غير قابل مهار و اضطراب اختگي همه موارد مذكور ممكن است نظام رواني فرد را بر هم بزند و نهايتاً فرد درمانده و منفعل شود و در پي آن به طور خود كار اضطراب را تجربه كند. بنابراين در مفهوم سازي فرويد، اضطراب هم ارثي است و هم هنگام تولد آموخته مي شود. ديگر انواع اضطراب مثل ترس تنها در منبع اضطراب با اضطراب نخستين فرق دارند. در بافت روان تحليل گري اضطراب جنبه معناداري است كه ممكن است با محيط تهديد آميز دستكاري شود و براي تحول رفتارهاي روان آزرده وار ضروري است. روان تحليل گران ديگر مانند ساليوان (1953) به جاي جدايي نخستين بر محيط اجتماعي تأكيد مي كنند، اما از جهات ديگر نظريه ساليوان به نظريه فرويد شباهت دارد. ولي اضطراب را يك پديده اجتماعي بين فردي تلقي مي كند تا يك پديده درون رواني، بالبي (1973) نيز در حوزه روان تحليل گري به روابط و ارتباطات مادر و كودك تأكيد مي كند. [28] امروزه بسياري از نور و بيولوژيست ها به اثبات بسياري از عقايد و نظريه هاي فرويد ادامه مي دهند. يك نمونه نقش آميگدال است كهبدون هيچ گونه مراجعه به حافظه خود آگاه به بروز پاسخ ترس كمك مي كند و مفهوم فرويد را در مورد سيستم حافظه ناخودآگاه براي پاسخ هاي اضطرابي مورد تأكيد قرار مي دهد. يكي از پيامدهاي تأسف آور تلقي نمودن علامت اضطراب به عنوان اختلال تا هشدار اين است كه ريشه هاي پنهان اضطراب احتمالاً ناديده باقي مي ماند. [29] ج) نظريه رفتاري: يادگيري- رفتاري نگر طبق نظريه هاي رفتاري، اضطراب يك واكنش شرطي در مقابل محرك محيطي خاص است. در يك مدل شرطي سازي كلاسيك، مثلا كسي كه هيچ نوع حساسيت غذائي ندارد، پيش از خوردن حلزون صدفدار در يك رستوران دچار ناراحتي شديد مي گردد. مواجه شدن بعدي با حلزون ممكن است سبب شود كه شخص احساس ناراحتي كند. امكان دارد كه چنين فردي از طريق تعميم نسبت به هر غذايي كه خودش آماده نكرده باشد حساسيت و سوء ظن پيدا كند. يك احتمال ديگر در سبب شناسي اين است كه شخص با تقليد واكنش هاي اضطرابي والدين خود، ممكن است واكنش دروني اضطراب را ياد بگيرد. [30] نظريه هاي اضطرابي كه در زير بناي اين حوزه قرار مي گيرند ريشه در كارهاي واتسون و پاولف دارند. فعاليت اصلي آنان تلاش براي توضيح تنبيه بود. به طور ساده، بحث اين است كه ارگانيزم از طريق بعضي مكانيزمهاي واسطه اي مي آموزد كه از محركهاي مضر اجتناب كند. اين محرك ميانجي معمولاً ترس يا اضطراب ناميده مي شود. در اين نوع نظريه هاي، تنها زماني تهديد، فزون تحريكي يا افزايش كشاننده نخستين به اضطراب منجر مي شود كه اين موارد مؤلفه هاي خود مختار داشته باشند. از اين ديدگاه ترس يا اضطراب به عنوان يك كشاننده ثانويه موجب رفتار جديدي براي كاهش آن مي شود. افزون بر اين پاسخ هيجاني شرطي با رفتارهاي موجود فرد تداخل مي كند. در اين جا شباهتي بين اين نظريه باروان تحليل گري وجود دارد مبني بر اين كه اضطراب با ديگر رفتارها سازش نايافته است. نظريه هاي ماور(1953)، دولار و ميلر(1950) باعث تحول در اين ديدگاه شد. آنان پيشنهاد كردند كه كاهش كشاننده بعد از پاسخ رخ مي دهد، پاسخ را تقويت و احتمال وقوع آن را در آينده افزايش مي دهد. در اين ميان همان گونه كه توصيف شد، ترس يك كشاننده ثانويه است. از ديدگاه ماور اضطراب نوي ترس است كه منبع آن مبهم و يا سركوب شده است. اضطراب از طريق تعارض روان آزرده وار حاصل مي شود. اين اضطراب منبعي مبهم و يا ناهشيار دارد. در اين جا نيز تعارضهاي روان آزرده وارد در دوران كودكي به وقوع مي پيوندند. به طور خلاصه از اين ديدگاه، اضطراب آموخته شده رفتارهاي سازش نايافته را بر مي انگيزد. استاتس و ايفرت (1990) در همين راستا، اضطراب را در چهار چوب نظريه رفتاري چند سطحي خود مورد بررسي قرار دادند. آنان بر دو مقوله اصلي تأكيد كردند: 1- زيربناي اضطراب يك پاسخ هيجاني مركزي است. 2- اضطراب ممكن است از طريق شرطي سازي بيزاري و به گونه اي نمادي از طريق زبان آموخته شود. از ديد آنان تجربه ضربه و آسيب لازمه هراس نيست. استاتس و ايفرت نوعي خود شرطي سازي را توصيف مي كنند. نظريه ديگري كه در حوزه رفتاري مطرح است، نظريه آيزنك است، نظريه يادگيري وي درباره اضطراب نظريه معروف وي درباره شخصيت است. به نظر وي فرد روان آزرده به ويژه اضطراب آور حساس است و اين حساسيت ريشه در دستگاه عصبي خود مختار دارد. بنابراين از اين ديدگاه آمادگي براي اضطراب به ارث مي رسد. با وجود اين اضطراب ممكن است اكتسابي باشد به گونه اي كه يك محرك جديد پاسخ اضطرابي سازش نايافته را فراخوني كند، در اين جا اضطراب همان ترس شرطي است. طبق نظر آيزنكع روند ديگري نيز ممكن است اضطراب را شكل دهد، بدين ترتيب نظام تحريكي بازدري نامتوازن را به ارث مي برد. اگر اين بي تعادلي فرد را در خطر تأثيرات يادگيري اجتماعي قرار دهد، فرد استعداد بيشتري براي اضطراب و هيجانهاي ديگر چون احساس گناه مي يابد. بنابراين آيزنك اضطراب را هم تا حدودي ارثي و هم اكتسابي مي داند.[31] د) نظريه پديدار شناختي و وجودي: نظريه اضطراب در اين حوزه ريشه در 150 سال قبل در نظريه كريكگارد (1844) دارد و اضطراب به عنوان يك رويداد طبيعي زندگي در نظر گرفته مي شود. با اين نگرش كه تحول وابسته به آزادي و شناختي است كه افراد از امكانات خود دارند، لذا انتخاب اضطراب گريزناپذير است. رشد و رشد يافتگي كه آزادي آفرين باشد، مستلزم مقابله و حل اين اضطراب است. در واقع مقابله با اضطراب، اضطرابي كه غير قابل اجتناب است، لازمه رسيدن به خود شكوفايي است. كريكگارد نيز بين ترس و اضطراب تمايز قايل مي شود. ترس به يك موضوع خاص بر مي گردد در حالي كه اضطراب از هر موضوعي مستقل است و در عوض در موقعيتهايي كه با ضرورت انتخاب مواجه ايم. فرد ترسو از موضوع ترس مي گريزد در حالي كه فرد مضطرب در تعارض و بي اطميناني قرار دارد. [32] نظريه هاي وجودي اضطراب مدل هائي براي اختلال اضطراب منتشر به وجود آورده است كه در آن ها محرك قابل شناسائي خاصي براي احساس اضطراب مزمن وجود ندارد. مفهوم مركزي نظريه وجودي اين است كه شخص از «پوچي» عميق در زندگي خود آگاه مي گردد، كه ممكن است حتي از پذيرش مرگ غير قابل اجتناب خود نيز براي او دردناكتر باشد. اضطراب واكنش شخص به اين پوچي وسيع وجود و معنا است. گفته شده است كه پس از كشف سلاح هاي هسته اي و بيوترورسيم نگراني هاي وجودي افزايش يافته است. [33] فيشر (1970) براي فهم بيشتر اضطراب نظريه پديدار شناختي ارائه داد. وي تلاش كرد همه نظريه هاي قبلي را با هم تركيب كند، ولي در نهايت نتوانست به يك نظريه منسجم دست يابد. وي هر آنچه را كه مربوط به تجربه اضطراب بود گردهم آورد كه در برگيرنده پنج مؤلفه است: 1- هويتي مانند يك نيروي محركه در فرد وجود دارد كه وي را در مسير زندگي هدايت مي كند. هر مانعي كه اين نيرو را تهديد كند در فرد اضطراب به وجود مي آورد. 2- جهان شبكه اي از روابط و مبادلات است، بنابراين هر آنچه اين روابط را تهديد كند موجب اضطراب خواهد شد. 3- انگيزه اي وجود دارد كه در آن هويت و دنياي فرد جاودانه مي شود. 4- فعاليتي براي دستيابي وقايع زندگي و جلوه هاي هستي آن وجود دارد. 5- نهايتاً، ارزيابي از شايستگي موجود صورت مي گيرد. براي فيشر، اضطراب هم شامل تجربه آن در فرد و هم شامل تجربه آن در ديگري است.[34] انواع اضطراب : 1- اضطراب طبيعي: اضطراب را در واقع همه انسانها تجربه مي كنند. اضطراب يك احساس منتشر، بسيار ناخوشايند و اغلب مبهم دل واپسي است كه اغلب با علايم دستگاه اتونوم همراه مي گردد. مثل تنگي قفسه سينه، طپش قلب، تعريق، سردرد، ناراحتي مختصر معده و بي قراري كه با عدم توانايي براي نشستن يا ايستادن مشخص مي شود. مجموع علايمي كه هنگام اضطراب وجود دارد، بين افراد متفاوت است.[35] 2- اضطراب مزمن: اضطراب مزمن به صورت يك ناراحتي كم و بيش دائم در سطح رواني، جسماني و يا ارتباطي آشكار مي شود. از ديدگاه اطرافيان، اضطراب مزمن به صورت «رفتارهاي امتناعي» و «بلهوسيهاي» كم اهميتي جلوه گر مي شود كه مدتها معناي آن را بدرستي درك نمي كنند. اضطراب مزمن مي تواند به شكل ظاهري احتراز از ديگران يا بي توجهي نمايان شود، واكنشهايي كه براي اطرافيان به منزله علايم هشدار دهنده به حساب آيند. گريز از انزوا يكي از رگه هاي متمايز كننده اضطراب از افسردگي است. [36] احساس گنهكاري، احساس درست انجام ندادن يا بد انجام دادن كار، احساس تأييد نشدن توسط ديگران معمولاً شيوه بيان اضطراب مخصوصاً نزد كودكان است. نگرانيهاي اضطراب آميز درباره اطرافيان، همراه با حدي از نشخوار فكري، بفراواني مشاهده مي شوند. نگراني هايي درباره خود مي توانند جايگزين نگرانيهايي درباره ديگران شوند و با احساس خطر بدبختي قريب الوقوع همراه باشند. [37] 3- اضطراب حاد: اين اضطراب چندين بار در روز يا گاه و بيگاه بروز مي كنند، مدت آنها محدود و آغاز و پايانشان ناگهاني است. كودكان نيز مانند بزرگسالان مي توانند به بحرانهاي اضطرابي حاد دچار شوند. در اكثر مواقع، اين واكنشها در برابر رويدادي ناگهاني يا موقعيتي خاص(مانند مرگ يكي از نزديكان، مشكلات تحصيلي و يا شغلي) و در زمينه اضطرابي مزمني بروز مي كنند. در واقع، اضطراب حاد به منزله علامت يك ترس كم و بيش هشيار از رها شدن و از دست دادن محبت والدين يا از خطري جسماني (معلوليت يا مرگ) است. در بروز اضطرابهاي حاد معمولاً ابتدا شاهد افزايش تدريجي اضطراب و بروز دفاع هايي هستيم كه فرد براي مبارزه عليه آن به كار مي بندد، اما عدم درك اطرافيان موجب مي شود تا راهبردهاي دفاعي، مؤثر واقع نشوند و بحرانهاي اضطرابي حاد به وجود آيند. در هنگام بروز اضطراب حاد فرد ممكن است توانائي مهار خود را از دست بدهد در اين مواقع عمل كردن به صورت نا آرامي كم و بيش مهار نشدني جانشين بيان رواني اضطراب مي شود يا بالعكس با يك بازداري رفتاري كه مشابه حالت بهت زدگي است مواجه مي شويم. غالباً در قله بحران اضطرابي حالت نا آرامي شديد و حركات نامنظم وزايدي مانند به هم ماليدن دستها يا باز كردن و بستن انگشتان مشاهده مي شود. علامتهاي بدني اضطراب مانند تعريق، لرزش، تشنج و غيره نيز ديده مي شوند. تظاهرات شبانه اضطراب حاد به صورت كابوسها و يا وحشت زدگيهاي شبانگاهي بروز مي كنند و در آخر خستگي شديدي بر فرد مسئولي مي شود و فرد به جستجوي پايگاهي ايمني بخش مي پردازد. [38] طبقه بندي اختلالات اضطرابي: طبقه بندي اختلالهاي اضطرابي در روانشناسي با موانع متعدد موجه مي شود،، موانعي كه از يك سو، ناشي از شكل گيري تدريجي ساختار شخصيت در دوره هاي تحول و اهميت مسائل ارتباطي در اين دوره ها هستند، و از سوي ديگر، از عدم توافق مؤلفان مختلف درباره گستره اختلالهاي اضطرابي، نشات مي گيرند. در حال حاضر، به دليل وجود چنين مشكلاتي و به رغم وجود طبقه بنديهاي مختلف، يك طبقه بندي مشخص كه مورد تأييد همه روانشناسان و روانپزشكان قرار گيرد يعني بتواند به قلمرو اختلالهاي اضطرابي دوره تحول پوشش دهد، از خطر ناديده گرفتن يك اختلال اضطرابي اجتناب كند، امكان بررسي عوامل خطر و چگونگي تحول اختلالها را فراهم سازد و همچنين ارزشيابي صحيح روشهاي روان درمانگري را ميسر گرداند، در دست نيست. [39] در اين اثر به ارائه دو طبقه بندي و توضيح آنها مي پردازيم: 1- طبقه بندي در ICD-10 2- DSM-IV-TR 1- طبقه بندي ICD-10 در ICD-10، اختلالات نورتيك (اضطرابي) به دليل رابطه تاريخي آنها با مفهوم نوروز و ارتباط بخش عمده اين اختلالات با علل روانشناختي وابسته به استرس را اختلالات شبه جسمي توام گروه بندي شده اند. طبقات عمده ICD-10 براي اختلالات اضطرابي عبارتند از: اختلالات اضطراب فوبيك (گذر هراسي، فوبي هاي اجتماعي، فوبي هاي خاص) ساير اختلالات اضطرابي (اختلال هراس، اختلال اضطراب منتشر، اختلال اضطراب- افسردگي مختلف) و اختلال وسواسي- جبري (عمدتاً با افكار وسواسي، عمدتاً با اعمال وسواسي، يا افكار و اعمال وسواسي مختلط). در ICD-10 اختلالات واكنش به استرس شديد و اختلال انطباقي در يك طبقه جمع شده اند، كه توام با اختلالات نوروتيك و شبه جسمي طبقه بندي مي شود. ICD-10 همچنين اختلالات تجزيه اي را در گروه اختلالات وابسته به استرس قرار مي دهد.[40] 2- طبقه بندي DSM-IV-TR: در DSM-IV-TR دوازده طبقه براي اختلالات اضطرابي ارائه شده است: 1- اختلال هراس با گذر هراسي 2- اختلال هراس بدون گذر هراسي 3- گذر هراسي بدون سابقه اختلال هراس 4- فوبي خاص 5- فوبي اجتماعي 6- اختلال وسواسي جبري 7- اختلال استرس پس از سانحه 8- اختلال استرس حاد 9- اختلال اضطراب منتشر 10- اختلال اضطرابي ناشي از يك اختلال طبي عمومي 11- اختلال اضطرابي ناشي از مواد 12- اختلال اضطراب كه به گونه اي ديگر مشخص نشده است. [41] البته شش طبقه عمه كه DSM-IV-TR براي اختلالات اضطرابي ارائه كرده است كه ما نيز در اين اثر به شرح آنها مي پردازم عبارت است از: الف) فوبي ها: «فوبي ها ترس هاي نيرومند و غير منطقي از اشيا يا موقعيت هاي خاص هستند.[42] اين كلمه در اصل از فوبوس، خداي ترس يوناني اقتباس شده است كه شكل آن روي ماسكهايي نقاشي مي شد تا دشمنان را در نبرد بترسانند.[43] آسيب شناسان رواني نيز «فوبي را نوعي اجتناب ناراحت كننده و ناشي از ترس مي دانند»[44] در صورتي كه ترس افراطي از بلندي، فضاهاي بسته، مار به قدري ناراحت كننده باشد كه منجر به آشفتگي در زندگي شخص شود مي توان تشخيص فوبي را داد. بعضي از رايج ترين فوبيها عبارت اند از: فوبي از مكانهاي بسته، آگورافوبي و فوبي از ارتفاعات، فوبي هاي غريب تري هم كه از نامهاي يوناني مشتق شده اند، يافت مي شود: فوبي از نوشتن، فوبي از غلتيدن، فوبي از زنده به گور شدن، فوبي از انگليس، فوبي از موشها، فوبي از واژه هاي شبه علمي. [45] روانشناسان بسته به پرادايمي كه اتخاذ كرده اند، معمولاً به جنبه هاي متفاوتي تأكيد دارند. رانكاوان بر محتواي فوبي تأكيد دارند. آنها معمولاً شيء هراس آور را نمادي از يك ترس ناهشيار مهم مي دانند و لذا، براي آن معناي و اهميت زيادي قايل اند. نكته اصلي اين است كه به عقيده روانكاوان، محتواي فوبيها ارزش نمادين مهمي دارند. از طرف ديگر، رفتار گرايان معمولاً محتواي فوبيها را ناديده مي گيرند و در عوض بر كاركردهاي آن تأكيد مي كنند. براي رفتارگرايان، ترس از مارها و ارتفاعات به اين خاطر شبيه هم هستند كه به يك روش ياد گرفته شده اند، و اين كه نحوه كاهش اين ترسها به يك صورت است. [46] دو نوع فوبي عمده كه وجود دارد: «فوبيهاي خاص ترسهاي ناموجهي هستند كه در اثر حضور يا پيش بيني يك موضوع يا موقعيت خاص به وجود مي آيند». [47] DSM-IV-TR اين گونه فوبيها را براساس منبع به چند نوع فرعي تقسيم بندي كرده است: خون، جراحت و تزريق؛ موقعيتها (فضاي بسته)، حيوانات، محيط طبيعي (ارتفاع يا آب). اين فوبيها غالباً با يكديگر همايندي مرضي دارند. شيوع در طول زندگي براي اين اختلال حدود 7 درصد در مردان و 16 درصد در زنان است. منبع ترس در فوبي خاص در بين فرهنگها متفاوت است. [48] فوبي اجتماعي «فوبي اجتماعي عبارت است از ترس غير منطقي و پايداري كه معمولاً به خاطر ديگران به وجود مي آيد». [49] اين ترس مي تواند شديداً توانكاه باشد، به قسمي كه نرخ خود كشي در ميان افراد مبتلا به اين اختلال اساساً بالاتر از افراد مبتلا به ساير اختلالهاي اضطرابي است. فرد مبتلا به فوبي اجتماعي معمولاً سعي مي كند از موقعيت خاصي كه در آن ممكن است از سوي ديگران مورد ارزيابي قرار گيرد، و نشانه هايي از اضطراب از خود بروز دهد يا با دستپاچگي رفتار كند، اجتناب ورزد. فوبي اجتماعي بسته به دامنه موقعيتهايي كه ترس و اجتناب را مي خوانند، مي تواند اختصاصي يا فراگير باشد. در نوع فراگير، سن شروع اختلال پايين تر است، با اختلالهاي ديگر نظير افسردگي و سوء مصرف الكل و اختلالات شديدتر همايندي مرضي دارد، و تخريب شديدتري به وجود مي آورد. در صورتي كه بيمار درمان موفقيت آميزي نداشته باشد، اين اختلال معمولاً رو به وخامت گذاشته و مزمن مي شود. فوبيهاي اجتماعي نسبتاً رايج و شيوع آنها در طول زندگي در حدود 11 درصد مردان و 15 درصد در زنان گزارش شده است. همانگونه كه انتظار مي رود، شروع آن معمولاً در خلال نوجواني يعني زماني كه آگاهي اجتماعي و تعامل با ديگران در زندگي فرد اهميت ويژه اي پيدا مي كند، رخ مي دهد فوبي اجتماعي هم مثل فوبي اختصاصي تا اندازه اي از فرهنگي و به فرهنگ ديگر متفاوت است. [50] ب) اختلال وحشتزدگي: اختلالهاي وحشتزدگي به طور ناگهاني و پيش بيني ناپذير روي مي دهند و بسيار شديد هستند. نشانه هاي حملات وحشتزدگي مي توانند وحشتناك باشند. حملات وحشتزدگي در اغلب موارد يك مرتبه و ناگهاني، در غياب هر گونه محرك قابل شناسايي روي مي دهند. همين ويژگي پيش بيني ناپذيري است كه حملات وحشتزدگي را براي قربانيان آن بسيار اسرار آميز و وحشتناك مي كند در اختلال وحشتزدگي، فرد به ناگهان و بي دليل دچار يك مجموعه نشانه آزار دهنده مي شود. [51] تنگي نفس، طپش قلب، حالت تهوع، درد سينه، احساس خفگي، سرگيجه، تعريق، رعشه، بيم شديد، وحشت و احساس مرگ قريب الوقوع. دگرسان بيني خود يعني احساس حضور در خارج از كالبد و دگر شدن يا حتي مردن، ممكن است بيمار را به ستوه آورده و او را از پاي در آورد. حملات وحشتزدگي ممكن است فراوان- شايد هفته اي يك بار- رخ دهند. معمولاً چند دقيقه دوام مي يابند و به ندرت چند ساعت طول مي كشند، گاهي با موقعيتهاي خاصي نظير رانندگي كردن گره مي خورند. وقت اين حملات پيوند تنگاتنگي با ماشه چكانهاي موقعيتهاي پيدا مي كنند به آنها حملات وحشتزدگي نشانه دار مي گوييم. هنگامي كه ميان يك ممحرك و يك حمله ارتباط وجود داشته باشد اما نه به صورت قوي، آن را حمله برخوردار از زمينه موقعيتي مي ناميم. همچنين، حملات وحشتزدگي مي توانند در حالتهايي نظير آرميدگي، خواب، يا در موقعيتهاي پيش بيني نشده رخ دهند. در اين موارد به آنها حملات فاقد نشانه مي گوييم. براي اختلال وحشتزدگي بايد حملات مكرر فاقد نشانه و نگراني از وقوع حملات در آينده حضور داشته باشد، اما حمله هاي وحشتزدگي در كساني كه ملاكهاي اختلال وحشتزدگي را دريافت نمي كنند. (سالانه 3 تا 5 درصد جمعيت عمومي) به طور نسبتاً رايج رخ مي دهد و حضور حملات نشانه دار به احتمال زياد بيانگر نوعي فوبي است. شيوع اختلال وحشتزدگي در طول زندگي حدود 2 درصد براي مردان و بيش از 5 درصد براي زنان است. اين اختلال معمولاً در سنين نوجواني آغاز مي شود و شروع آن توام با تجارب تنش زاي زندگي است. ميزان شيوع اين حملات از فرهنگي و به فرهنگ ديگر متفاوت است. مثلاً در آفريقا حدود1 درصد از مردان و 6 درصد از زنان اين تشخيص را مي گيرند. [52] * آگورا فوبي در DSM-IV-TR اختلال وحشتزدگي به صورت همراه با آگورافوبي يا بدون آن تشخيص داده مي شود. آگورافوبي (كه از واژه يوناني agora به معناي ‹ بازار› گرفته شده است) شامل آن دسته از ترسهايي است كه در مكانهاي عمومي ظاهر ميگردد و فرد از آن مي ترسد كه در صورت درماندگي در اين موقعيتها نتواند فرار كند يا كسي به ياري وي نشتابد، ترس از خريد كردن، ترس از ازدحام، ترس از سفر غالبا ديده مي شود، بسياري از بيماران مبتلا به آگورافوبي قادر به ترك منزل نيستند و يا فقط اين كار را با پريشاني فراوان انجام مي دهند، بيماران مبتلا به اختلال وحشتزدگي معمولا از موقعيتهايي كه در آن ممكن است حملاتشان خطر سار بوده يا احساس شرمندگي كنند، اجتناب مي ورزند. اگر اين امتناع ورزيدن دامنه دار و فراگير شود، نتيجه آن اختلال وحشتزدگي به همراه آگورافوبي خواهد بود. هر دو حالت اختلال وحشتزدگي نيز هستند، هر چند نه به آن تعدادي كه تشخيص اختلال وحشتزدگي همراه با آگورافوبي و آگورافوبي فاقد سابقه اختلال وحشتزدگي، در زنان بسيار رايج تر است. بيش از 80 درصد بيماراني كه تشخيص ساير اختلالات اضطرابي را دريافت كرده اند، دچار حملات وحشتزدگي نيز هستند، هر چند نه به آن تعدادي كه تشخيص اختلال وحشتزدگي را ايجاب كند. ج- اختلال اضطراب فراگير: افراد مبتلا له اختلال اضطراب فراگير تقريبا همراه از نگراني هاي اغراق آميز رنج مي برند. با اينكه آنها بيشتر از ديگران دليلي براي نگراني ندارند، به قدري تنيده، و خسته مي شوند كه به سختي مي توانند كار كنند از زندگي لذت ببرند. گاهي آنها حتي مطمئن نيستند كه درباره چه چيزي نگران هستند.[53] شخص مبتلا له اختلال اضطراب فراگير (GAD) همواره در رابطه با موضوعات جزئي شديدا مضطرب مي شود. بسياري از آدميان گهگاه نگران مي شوند. اما بيماران مبتلا به GAD نگرانيهاي مزمن دارند آنها ساعتها راجع به گستره وسيعي از موضوعات احساس نگراني مي كنند و اين دلشوره ها را اموري مهار ناپذير مي دانند. ويژگيهاي ديگر GAD عبارت است از مشكل در تمركز، خستگي زودرس، بيقراري، تحريك پذيري و تنش عضلاني شديد. با اينكه بيماران مبتلا له اختلال اضطراب فراگير معمولا به دنبال درمان رواني نمي روند، شيوع آن در طول زندگي بسيار بالا است، اين اختلال حدود 5 درصد از كل جمعيت را شامل مي شود. بسياري از مبتلايان با GAD اظهار مي كنند كه در سراسر زندگي به آن دچار بوده اند، ليكن اين اختلال معمولا از اواسط دوران نوجواني آغاز مي شود. به نظر مي رسد كه رويدادهاي تشني ازي زندگي در ايجاد آن نقش دارند. اين اختلال در زنان دو برابر مردان است و با ساير اختلالات اضطرابي و اختلالهاي خلق همايندي مرضي بالايي دارد. درمان موفقيت آميز اختلال اضطراب فراگير كاري دشوار است. در يك بررسي پيگيري 5 ساله تنها 18 درصد بيماران توانسته بودند كاملا از نشانه هاي اضطراب فراگير فارغ شوند.[54] در DSM-IV اين اختلال بايد در اكثر روزها در ضمن حداقل 6 ماه دوام داشته باشد و كنترل نگراني مشكل بوده و علائم جنسي نظير تنش عضلاني، تحريك پذيري، اشكال در خواب و بيقراري با آن همراه باشد و از نظر ذهني ناراحتي برانگيز و در زمينه هاي مهم زندگي شخص اختلال ايجاد كند.[55] اختلال اضطراب فراگير احتمالا شايعترين اختلالي است كه با يك اختلال رواني ديگر ديده مي شود تا 25 درصد بيماران بالاخره به اختلال هراس مبتلا مي گردند، در صد بالائي از اين بيماران احتمال دارد به افسرده خوئي و اختلالات وابسته به مواد .[56] د- اختلال وسواس فكري- عملي افراد مبتلا به اختلال وسواس فكري- عملي (OCD) دو نوع مشكل دارند وسواس فكري، جريان فكر تكراري و ناخواسته است. وسواس عملي، عمل تكراري و تقريباً مقاومت ناپذير است. وسواسهاي فكري ناراحتي ناشي از وسواس عملي منجر مي شوند و وسواس تلاشي است براي كاهش دادن وسواس فكري يا عموماً به وسواسهاي عملي منجر مي شوند و وسواس عملي تلاشي است براي كاهش دادن وسواس فكري يا گونه اي رفتار كنند كه شرم آور يا حتي خطرناك است. اما فقط عده قليلي هستند كه به اختلال وسواس فكري- عملي دچار مي شوند.‹ اختلال وسواس فكري- عملي(OCD) يك اختلال اضطرابي است كه در آن، ذهن فرد از افكار مهار نشدني و پايدار نشدني و پايدار لبريز شده و فرد را مجبور به تكرار مجدد اعمال مشخصمي كند كه سبب درماندگي و اختلال در كاركرد روزانه اش مي شود›.[57] شيوع اين اختلال در طول زندگي بين 1 تا 2 درصد جمعيت برآورده شده و در ميان زنان بيش از مردان شايع است. معمولا از اوايل بزرگسالي شروع مي شود و اغلب در پي رويدادي تنش زا مثل كشمكش هاي خانوادگي، يا مشكلات شغلي بروز مي كند. شروع زود هنگام آن در مردان رايج تر و با وسواسهاي عملي مربوط به وارسي همراه است. شروع دير هنگام آن در زنان شايعتر است و به صورت وسواس در شستشو ظهور مي كند. در خلال يك دوره افسردگي، گاهي بيماران دچار اختلال وسواس فكري- عملي مي شوند و در بيماران مبتلا به وسواس فكري- عملي غالبا افسردگي مشخص و آشكار ديده مي شود اختلالهاي وسواس فكري- عملي معمولا با اختلالات اضطرابي ديگر به ويژه وحشتزدگي و فوبيها و اختلالات مختلف شخصيتي همايندي مرضي دارند.[58] اختلال وسواسي- جبري را پس از فوبيها، اختلالات وابسته به مواد و اختلالات افسردگي در دريف چهارم شايعنرين تشخيص هاي روانپزشكي قرار مي نهند. بين نوجوانان پسرها بيشتر از دخترها به اين اختلال مبتلا مي شوند و ميانگين سن شروع حدود 20 سالگي مي باشد ولي ممكن است در نوجواني يا كودكي و در مواردي حتي در 2 سالگي شروع شود. افراد مجرد بيشتر از افراد متاهل به اختلال وسواسي – جبري مبتلا مي شوند و اين اختلال در سياهپوستان كمتر از سفيد پوستان شايع است، هر چند تفاوت دسترسي به مراقبت بهداشتي مي تواند قسمت عمده اين اختلاف را توجيه كند، تا تفاوت شيوع نژادها.[59] وسواس فكري ‹ وسواسهاي فكري افكار، تكانه ها و تصورات مزاحم و تكراري هستند كه ناخواسته به ذهن مي آيند و در نظر فرد اموري غير عقلاني و مهار نشدني جلوه مي كنند›.[60] با اينكه بسياري از ما ممكن است تجارب زودگذر مشابهي داشته باشيم، قدرت و فراواني اين وسواسهاي فكري در بيماران به قدري بالاست كه كاركرد بهنجار آنان را در هم مي ريزد. از نظر باليني، شايعترين وسواسهاي فكري عبارتند از ترس از آلودگي، ترس از بروز تكانه هاي جنسي يا پرخاشگري، يا ترسهاي خود بيمار انگارانه راجع به بد كاريهاي بدن، همچنين ممكن است وسواسهاي فكري به صورت ترديد. تنبلي و اهمال كاري، و بلا تكليفي مفرط پديدار شود. تفكر وسواسي از لحاظي مثل پديده نگراني است كه خصيصه معرف اختلال اضطراب فراگير به شمار مي آيد. اين نوع تفكر سرشار از نگرانيهاي افراطي با ماهيت نشخواري راجع به احتمال وقوع اتفاقات منفي نامحتمل تفاوت ميان اين دو نوع تفكر در اين است كه فرد مبتلا به OCDاشتغالات فكري خود را بيگانه با خود ناهمخوان مي داند. يعني آنها فكرهاي مزبور را مسايلي مي دانند كه بيرون به آنان تحميل مي شود و معناي چنداني ندارد و بر عكس، فرد مبتلا به GAD قادر است در باب نگراني خود چنان سخنان منطقي داشته باشد كه آن را توجيه كند.[61] * وسواس عملي و عملي عبارت است از رفتار با اعمال ذهني تكراري كه بيمار براي كاهش پريشاني ناشي از افكار وسوسه آميز با جلوگيري از رويدادي هولناك انرا انجام مي دهد›.[62] اين اعمال هيچ گونه ارتباط واقعي با هدف ظاهري اش ندارد يا آشكارا داراي ارتباطي اغراق آميز است. غالبا كسي كه به صورت دائمي عمل خاصي را تكرار مي كند، از اين مي ترسد كه در صورت عدم اجراي آن، عواقب هولناكي نصيبش شود. ممكن است تعداد دفعاتي كه يك عمل تكرار مي شود، حيرت آور باشد. وسواسهاي عملي كه معمولا گزارش مي شوند عبارتند از : كوشش براي پاكيزگي و نظم، اجتناب از اشياء خاص، مبادرت به اعمال تكراري، جادويي و حفاظتي، وارسي كردن، اجراي عملي خاص، رايج ترين نتيجه نامطلوب اختلال وسواسي فكري عملي، تاثير نامطلوب آن بر روابط فرد با ديگران، به خصوص با اعضاي خانواده است.[63] ه- اختلال فشار رواني پس آسيبي اختلال فشار رواني پس آسيبي(PTSD) كه اولين بار به عنوان يك مقوله تشخيص در DSM-III معرفي شد، بيانگر پاسخ شديد در برابر يك عمل تنش زاي شديد است كه به صورت اضطراب بالا، اجتناب از محركهاي مرتبط با آسيب رواني و كرختي در پاسخهاي هيجاني و عاطفي ظاهر مي شود. گرچه قبلا مي دانستيم كه فشارهاي رواني ناشي از جنگ مي تواند اثرات نامطلوب و شديد بر سربازان داشته باشد، عوارض بعد از جنگ ويتنام باعث گرديد كه اين تشخيص جديد مطرح و پذيرفته شود. PTSDمانند ساير اختلالات DSM با مجموعه اي از نشانه ها تعريف مي شود. اما بر خلاف ساير اختلالات روانشناختي در تعريف PTSD بخشي از سبب شناسي فرضي آن نيز گنجانده شده است. يعني، رويدادهاي آسيب زايي كه فرد مستقيماً آنها را تجربه كرده يا شاهدش بوده است. مانند مرگ واقعي يا تهديد به مرگ، آسيب جدي و يا به خطر افتادن سلامت جسمي خود يا سايرين اين رويداد بايد ترس وحشت با احساس درماندگي شديد را ايجاد كرده باشد.[64] تقريباً هر كسي كه با آسيب مواجه مي شود، دچار فشار رواني مي گردد كه گاه شدت قابل ملاحظه اي دارد، اين امري طبيعي است. اگر عامل تنش زا در كاركرد شغلي يا اجتماعي فرد به مدت كمتر از يك ماه اخلال ايجاد كند، تشخيص اختلال فشار رواني حاد داده مي شود. گرچه عده اي بر اختلال فشار رواني حاد غلبه مي كنند، تعداد قابل توجهي از آنان دچار PTSD مي شوند. پس مي توان گفت كه PTSDدر بالاترين سطح از واكنشهاي نامطلوب در برابر فشار رواني قرار دارد. اينكه در DSM فشار رواني شديد به عنوان عامل ايجاد كننده PTSDگنجانده شده است، به معناي آن است كه علت PTSD عمدتا يك رويداد است نه خود فرد. نشانه هاي هر يك از طبقات بيشتر از يك ماه دوام داشته باشد.[65] 1- تجربه دوباره رويداد آسيب زا. فرد به دفعات رويداد را به خاطر مي آورد و كابوس آن را مي بيند محركي كه يادآور نمادين آن است، (مثل رعد و برق) يا روزهاي سالگرد مربوط به بعضي از وقايع خاص، آشفتگي هيجاني شديدي ايجا مي كند. 2- اجتناب از محركهاي مربوط به رويداد يا كرختي در پاسخ دهي شخص تلاش مي كند تا از فكر كردن يا مواجهه با محركي كه آسيب مزبور را در ذهنش زنده مي كند، اجتناب ورزد، ممكن است بيمار نسبت به رويداد ياد زودوده شود. مراد از كرختي، كاهش تمايل و علاقه نسبت به ديگران، احساس بيگانگي، و ناتواني در ابراز هيجانات مثبت است. 3- نشانه هاي برانگيختگي بالا. اين نشانه ها شامل مشكل در خواب رفتن يا حفش خواب، دشواري در تمركز، گوش به زنگي مفرط و پاسخ شديد يك خوردن است.[66] ساير مشكلاتي كه غالباً در PTSD به چشم مي خورند عبارت اند از : افسردگي، خشم، احساس گناه، سوء مصرف مواد، مشكلات زناشويي، ضعف در سلامت جسماني و مشكلات شغلي و افكار خودكشي و مشكلات روان فيزيولوژيكي مانند سر درد يا كمر درد.[67] استثناء اينكه علائم ظرف چهار هفته پس از رويداد ظاهر شده و 2 روز تا 4 هفته ادامه مي يابند. اگر علائم بيشتر از آن ادامه يابند تشخيص PTSD گذشته مي شود، شيوع اختلال استرس پس از سانحه در طول عمر تا 8 درصد جمعيت كلي تخمين زده مي شود. ميزان شيوع در طول عمر بين 10 تا 12 درصد براي زن ها و 5 تا 6 درصد براي مردها است. ميزان شيوع در طول عمر براي زن ها بالاتر است و نسبت بالاتري از آنها دچار اين اختلال مي گردند. اين اختلال بيش از همه در افراد مجرد، مطلقه يا بيوه ژ، از نظر اقتصادي پائين و از نظر اجتماعي كناره گير مشاهده مي گردد. معهذا، مهمترين عوامل خطر ساز براي اين اختلال عبارتند از: شدت، طول مدت، و نزديكي شخص به تروماي واقعي.[68] علل اختلالات اضطرابي: اضطراب پديده اي پيچيده است كه علتهاي زيستي، روان شناختي محيطي دارد. هر يك از اين عوامل مي تواند آمادگي براي پاسخ دادن به عوامل استرس زا توام با اختلال اضطرابي را ايجاد كند. الف- عوامل زيست شناختي: سه ناقل عصبي عمده كه بر اساس مطالعه بر روي حيوانات و پاسخ به درمان داروئي با اضطراب رابطه دارند عبارتند از : نوراپنفرين، سروتوفين و گاما آمينوتيريك اسيد(GABA). نظريه كلي در

مطالعه بیشتر